Domanda di adesione
Il documento da firmare e allegare alla candidatura per entrare nella rete Pro/Spero.
PRO/SPERO · Rete di psicologia sociale per la salute mentale
Domanda di adesione alla rete Pro/Spero e accettazione del Regolamento
Spett.le Associazione Eleos, Progetto Pro/Spero, promosso da Associazione Eleos e Nessi Cooperativa Sociale · info@reteprospero.org
1. Dati del/della richiedente
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________
nato/a a ______________________ il ___/___/______ C.F. ______________________
residente a ____________________ in Via/Piazza ______________________ n. ____
E-mail / PEC ______________________________ Telefono ____________________
2. Qualifica e iscrizione
- Psicologo/a
- Psicoterapeuta
- Medico Psichiatra
- Specializzando/a in Psicoterapia, iscritto/a al ____ anno (solo 3° o 4°) della scuola ____________________
iscritto/a all’Ordine ________________ della Regione ______________ al n. ______ dal ___/___/______
3. Studio professionale a Roma Capitale
Sede principale: ________________________________ CAP ______ Municipio ____
Eventuale seconda sede: __________________________ CAP ______ Municipio ____
Chiede
di aderire, su base volontaria, alla rete di professionisti del Progetto Pro/Spero, per l’erogazione gratuita ai cittadini del primo contatto, dei tre colloqui e della restituzione finale previsti dal Regolamento.
Dichiara
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 per le dichiarazioni mendaci:
- che i dati sopra indicati sono veritieri;
- di essere regolarmente iscritto/a all’Albo indicato e di non essere sospeso/a dall’esercizio della professione (oppure, se specializzando/a, di essere iscritto/a al 3° o 4° anno di corso);
- di disporre di almeno uno studio professionale nel territorio di Roma Capitale;
- di essere coperto/a da polizza di Responsabilità Civile Professionale n. ______________ con la Compagnia ______________________________;
- di non trovarsi in situazioni di incompatibilità con la partecipazione al progetto.
Si impegna a
- rispettare il Codice Deontologico degli Psicologi Italiani (o dei Medici), il segreto professionale e la normativa vigente;
- contattare la persona assegnata entro una settimana, preferibilmente tramite WhatsApp o per telefono, presentandosi come professionista aderente a Pro/Spero;
- erogare gratuitamente il primo contatto, tre colloqui da 50 minuti e la restituzione finale, senza chiedere alcun compenso al cittadino;
- utilizzare il modulo di consenso informato del Progetto Pro/Spero con ogni persona presa in carico;
- comunicare tempestivamente al Responsabile di Progetto l’eventuale rifiuto di un’assegnazione;
- proporre eventuali percorsi successivi solo dopo la restituzione finale, come rapporto privato e autonomo, previo nuovo consenso informato e preventivo;
- in caso di grave urgenza, attivare i servizi di emergenza (112, CSM, Pronto Soccorso, Centri Antiviolenza);
- trasmettere all’Ente esclusivamente dati anonimi e aggregati (Municipio, fascia d’età, macro-motivo della richiesta, numero di colloqui, tipo di percorso, esito sintetico), senza alcun dato clinico;
- somministrare il questionario CORE-10 al primo colloquio e alla restituzione, consegnare il link al questionario di gradimento e compilare la scheda percorso online anonima entro 7 giorni dalla conclusione o interruzione;
- in caso di conclusione o di invio, se la persona è d’accordo, effettuare una telefonata di follow-up dopo 3 mesi e registrarne l’esito;
- comunicare tempestivamente ogni variazione dei requisiti (iscrizione all’Albo, sede dello studio, recapiti).
Prende atto che
- la partecipazione è volontaria e non prevede compensi per le prestazioni rese nell’ambito del progetto;
- l’adesione non comporta un numero minimo o massimo di prese in carico e non costituisce rapporto di lavoro subordinato;
- è possibile recedere dalla rete con comunicazione scritta a info@reteprospero.org, completando i percorsi già avviati;
- in caso di violazione del Regolamento l’adesione può essere revocata dal Responsabile di Progetto.
Accetta
integralmente il Regolamento del Progetto Pro/Spero e dichiara di aver preso visione dell’Informativa privacy per i professionisti.
Luogo e data ______________________ Firma ______________________